Tiskopis na regulač. poplatek 90 Kč, samopropisovací, 2 x 50 listů
Používá se jako potvrzení o zaplacení regulačního poplatku za pohotovostní službu (LSPP) ve výši 90 korun. Blok 2 x 50 listů, tj. pro 50 pacientů. Samopropisující tiskopis. Formát 15 x 7,5 cm. Bílo-červená obálka. Číslovaný.